תביעות סיעוד
ביטוח סיעודי נועד עבור אדם שמודע לכך שלא זו בלבד שלא יוכל לעבוד, הוא גם לא יוכל לבצע חלק מפעולות הבסיס התנועתיות שמתבצעות מדי יום. כאשר מדובר על חלק ניכר מהן, משמע שהאדם מוגבל סיעודית והביטוח צריך לדאוג לו באותם ימים. לצערם של אנשים רבים, חברות ביטוח ברבים מן המקרים לא באמת דואגות. במקרה הטוב הן מתעלמות בשל ביורוקרטיה ובמקרה הפחות טוב הן יערכו לטוען טענות אלו תשאולים ארוכים ומשפילים המעידים על הכוונה לצמצם ולא באמת להגיש מענה. מה אתם, כלקוחות ביטוח סיעודי, צריכים לדעת על מימוש הזכויות הסיעודיות שלכם?
המבחן לפיו חברות הביטוח קובעות אם מגיע לאדם מימוש ביטוח סיעודי
למעשה יש 2 מבחנים כאלה, פיזי ונפשי. ברמה הפיזית, אדם שלא יכול לבצע לפחות 3 מהפעולות הבאות זכאי לסיוע סיעודי מהביטוח: קימה ושכיבה, תנועתיות בידיים וברגליים, רחצה, מלבוש בגדים והתפשטות, אכילה ושתייה, שליטה בסוגרים (בישבן ובאיבר המין. בעיה זו מצריכה טיטול למבוגר). ברם, גם אם אדם מסוים נהנה משלמות בנושאים הללו, הוא עדיין עשוי להזדקק לביטוח סיעודי נפשי אם הוכח כי הוא תשוש נפש: מצבו הקוגניטיבי והנפשי לא מאפשר לו לקבל החלטות מושכלות על דעת עצמו.
הפרוצדורה לקבלת סיוע ביטוחי סיעודי
ישנן 2 דרכים לממש זאת: או שפונים לממונה פניות המבוטחים בחברת הביטוח (ניתן לפנות עצמאית או דרך סוכן), או שתובעים את חברת הביטוח בבית המשפט. בדרך כלל, פניה לממונה תזמין התנהגות של פקיד מצדו. הוא יקלוט את הבקשה, יעביר אותה לפקיד שמעליו, שיעביר לפקיד נוסף שיערוך לכם בטלפון או בפגישה פנים מול פנים מבחנים משפילים לוודא שאתם אכן עומדים בקריטריונים, מה שגורם פעמים רבות למפח נפש מצד המבוטחים (וזה במקרה שהנציגים בכלל עונים לכם. מרבית הבקשות לא זוכות בכלל למענה בעקבות עומס העבודה של חברות הביטוח). בבית המשפט העניינים מסתדרים הרבה יותר מהר וביעילות, בוודאי אם השופט פוסק לטובתכם ומשית על חברת הביטוח הפסד באותן תביעות סיעוד . הפסד כזה מצדן מחייב אותן לספק לכם רופא ואחות צמודים שיטפלו בכם בשעות בהן אתם מוגבלים סיעודית.
השגת ניצחון במשפט מול חברות הביטוח
על מנת להשיג ניצחון בסבירות גבוהה, מומלץ מאד לפנות למשרד עורכי דין המתמחה בנושא תביעות סיעוד. רק עורך דין שמכיר היטב את החומר החוקי בישראל יכול למצוא בו את הפרצות והסייגים השונים שיובילו לטענה שאתם הם שצודקים במשפט המתוכנן. עורך דין מנוסה, גם אם מגיע ממשרד שאינו גדול, יכול לנצח גם את הנציגים של הכבירות והוותיקות שבחברות הביטוח ולהביא לכך שבקשותיכם עבור תביעות סיעוד תמומשנה במלואן.